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医保稽核概述
医保稽核是医保部门对医疗机构的医疗服务、药品、耗材等进行审核和检查，以确保医疗机构的医疗行为符合规定，避免医疗服务的虚假、重复、超标等问题。
医保稽核眼科医院的方式
以三明华厦眼科医院案为例，稽核人员通过现场检查、查看监控视频、比对诊疗数据和采购票据等方式进行检查。
眼科医院可能存在的问题
- 超平台限价采购问题：如三明华厦眼科医院未执行药品耗材采购有关政策，采购的单焦点晶体价格大幅超过联合限价采购平台同种晶体价格，造成医疗保障基金损失。
- 过度检查、超药品限定支付范围问题：如常州丽华医院存在过度检查、超药品限定支付范围等行为。
- 不合理治疗问题：如无锡爱尔眼科医院存在非三焦晶体植入适应症不合理治疗的违规情形。
医保稽核对眼科医院的影响
- 若存在违规行为，会面临追回违规费用、限期整改等处理，如三明华厦眼科医院被追回违规费用205万元并限期整改。
- 严重违规可能导致解除医保服务协议、取消医保定点资格，如正泽堂大药房使用参保人社保卡划卡结算保健食品，被解除医保服务协议，取消医保定点资格。
眼科医院应对医保稽核的措施
- 建立健全医疗服务质量管理体系，规范医疗行为，防范医疗风险。
- 严格执行医保政策，确保医疗服务符合规定，避免虚假、重复、超标等问题。
- 加强对医保政策的了解和掌握，及时更新医保政策变化，避免因政策不符合而遭受不必要的风险和损失。
- 加强对医保稽核的关注和管理，及时发现和纠正医疗服务中的问题。
案例主体
违规时间
违规行为
涉及金额
处理结果
三明华厦眼科医院
2024年3月核查发现
未执行药品耗材采购有关政策，采购的单焦点晶体价格大幅超过联合限价采购平台同种晶体价格
造成医疗保障基金损失，追回违规费用205万元
追回违规费用205万元并限期整改
常州丽华医院
2024年，根据市局转来报告发现
存在过度检查、超药品限定支付范围等行为
1969388.44元
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无锡爱尔眼科医院
2022年10 - 12月
存在非三焦晶体植入适应症不合理治疗的违规情形
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医院医保办稽核工作要点
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制度制定依据
根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定医院医保办稽核工作制度。
适用范围
适用于医院医疗保障基金的稽核工作，包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、生育保险等。
工作原则
应遵循合法、合规、公开、公正、的原则，确保医疗保障基金的安全和合理使用。
组织机构
医院应当设立医保办，负责医疗保障基金的稽核工作。医保办应当配备专职或者兼职人员，负责医疗保障基金的稽核、管理等工作。
自查项目
自查问题
自查依据
稽核检查职能
稽核检查职能是否全面落实，是否明确区分经办稽核与行政监管的职能职责，如将外部稽核检查职能与医保行政部门监管职能整合，稽核检查处理情况大部分由医疗保障行政部门作出。
《**省医疗保障经办服务管理规程》/《**省医疗保障经办服务通用规范》/《**省医疗保障局关于提升医疗保障经办管理服务能力的实施意见》等各地有关经办服务管理的相关文件。
财务制度 - 利息核算
职工支出户是否按险种计息，职工医疗保险支出户结算的基本医疗保险基金和其他医疗保障基金在同一个账户，利息核算不够精准，未按险种分别计息。
财政部关于印发《社会保险基金财务制度》的通知(财社〔2017〕144号)第六条 基金纳入社会保障基金财政专户(以下简称财政专户)，实行“收支两条线”管理。基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
财务制度 - 预决算审批
基金预决算是否及时上会研究，基金预算、决算在公示前有无审批流程。
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地区
公示信息
昆明市官渡区
昆明市官渡区医疗保险中心稽核处理公示（2024年1 - 3月）
2024年省医保局检查对象级别
数量
三级定点医疗机构
40家
二级定点医疗机构
20家
一级及以下定点医疗机构
5家
定点药店
5家
经办机构
10家
术语解释： - 医保稽核：是医保部门对医疗机构的医疗服务、药品、耗材等进行审核和检查，以确保医疗机构的医疗行为符合规定，避免医疗服务的虚假、重复、超标等问题。 - 收支两条线：指基金纳入社会保障基金财政专户，收入和支出分别管理，基金按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用，基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
